Интоксикация сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами чаще бывает обусловлена снижением толерантности, чем истинной передозировкой.

Факторы, способствующие интоксикации сердечными гликозидами:

Возникновению гликозидной интоксикации могут способствовать:

1) близость полной терапевтической и токсической доз гликозидов;

2) снижение толерантности или полная непереносимость гликозидов из-за тяжелого поражения миокарда;

3) общий дефицит калия (лечение выводящими калий диуретиками; метаболический алкалоз и усиленный калийурез на фоне применения больших доз глюкокортикостероидов);

4) гипокалигистия миокарда при инфарктах миокарда, миокардитах; гипоксия миокарда в результате артериальной гипоксемии при острых и хронических заболеваниях легких, плевральных выпотах; легочных тромбоэмболиях; хроническое легочное сердце;

5) электроимпульсная терапия после предшествовавшей дигитализации (полагают, что эта терапия приводит к потере миокарда калия);

6) перенесенная гликозидная интоксикация повышает чувствительность миокарда при последующих назначениях гликозидов, особенно в ближайшие сроки. Это объясняется наряду с гипокалигистией миокарда возникновением так называемых бюхнеровских некрозов миокарда;

7) гиперкальциемия;

8) гипомагниемия;

9) почечная недостаточность (уменьшение элиминации сердечных гликозидов);

10) печеночная недостаточность (замедление процессов разрушения сердечных гликозидов; снижение дезактивации гормонов, влияющих на водно-электролитный баланс,– вторичный гиперальдостеронизм);

11) одновременное применение некоторых лекарств (хлорид кальция, особенно при внутривенном введении, катехоламины, аэрозольные симпатомиметики у больных бронхиальной астмой и легочным сердцем, эуфиллин, в редких случаях – препараты раувольфии);

12) пожилой и старческий возраст.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами:

Среди клинических проявлений гликозидной интоксикации прежде всего следует отметить сердечно-сосудистые расстройства. Отмечается нарастание недостаточности кровообращения как проявление повреждающего влияния токсических доз гликозидов на миокард; нарушения ритма сердца и проводимости – наиболее частые и порой опасные проявления гликозидной интоксикации. При гликозидной интоксикации встречаются:

а) нарушения формирования синусового импульса (синусовая тахикардия и брадикардия, паралич синусового узла, синоатриальная блокада);

б) предсердные аритмии (предсердная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой и без нее, предсердные экстрасистолы, миграция водителя ритма по предсердиям, мерцание и трепетание предсердий);

в) узловая тахикардия, узловые экстрасистолы, узловые ритмы;

г) желудочковые нарушения ритма (желудочковые экстрасистолы, в том числе бигеминия, частые и политопные экстрасистолы; желудочковая тахикардия; фибрилляция желудочков);

д) различные степени атриовентрикулярной блокады; феномен Фредерика (полная атриовентрикулярная блокада в сочетании с мерцанием предсердий, предшествовавшим развитию дигиталисной интоксикации). Таким образом, при гликозидной интоксикации встречаются почти любые виды нарушений ритма и проводимости. Наиболее частыми являются, однако, желудочковая экстрасистолия, в особенности бигеминия с полиморфными желудочковыми комплексами.

В сомнительных случаях при эктопических аритмиях для дифференциальной диагностики может быть использована проба с внутривенным капельным введением 2% раствора цитрата натрия. При этом уменьшается содержание в крови ионизированного кальция (синергиста гликозидов) и устраняются гликозидные аритмии. Проба является специфичной в диагностике гликозидной интоксикации.

Желудочно-кишечные симптомы (потеря аппетита, тошнота, рвота, редко понос) связывают в основном с прямым или рефлекторным возбуждением рвотного центра токсическими дозами сердечных гликозидов. Наблюдается уменьшение суточного диуреза.

Сердечные гликозиды могут вызывать нарушение зрения (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет, реже бывает ощущение мелькания «мушек» перед глазами, отмечаются скотомы, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном виде; снижение остроты зрения). Неврологические симптомы (бессонница, головная боль, головокружение, депрессия, спутанность сознания, афазия, делирий, неврит тройничного нерва, радикулит, межреберные невралгии, парестезии верхних конечностей) иногда служат единственным проявлением интоксикации. Описаны случаи появления гинекомастии.

Предупреждение гликозидной интоксикации:

К числу мер по предупреждению гликозидной интоксикаций относится прежде всего рациональное назначение гликозидов с учетом противопоказаний, а также факторов, способствующих снижению толерантности к гликозидам; рациональное дозирование при тщательном контроле за эффектом лечения.

Необходимо также проведение мероприятий, направленных на повышение толерантности к сердечным гликозидам:

а) лечение основного заболевания и его осложнений (миокардита, бактериального эндокардита, хронической легочной инфекции, тромбоэмболических осложнений) с применением соответственно антибиотиков, тромболитических средств и антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и др.;

б) кровопускание при рефрактерной правожелудочковой недостаточности, симптоматической полицитемии;

в) плевральная пункция, парацентез при наличии гидроторакса и асцита, нарушающих вентиляцию легких;

г) введение дыхательных аналептиков (кордиамин, эуфиллин), проведение вспомогательного аппаратного дыхания при тяжелой дыхательной недостаточности и нарушении ритма дыхания;

д) оксигенация; при рефрактерной сердечной недостаточности повышает толерантность к сердечным гликозидам гипербарическая оксигенотерапия;

е) применение средств, способствующих улучшению метаболизма миокарда (инозин, рибоксин, анаболические средства – ретаболил, неробол, оротат калия);

ж) назначение спиролактонов (верошпирон) в комбинации с глюкокортикостероидами и диуретиками при тяжелой сердечной недостаточности и вторичном гиперальдостеронизме;

з) профилактическое назначение солей калия, панангина, иногда – поляризующих смесей;

и) своевременная отмена препаратов, снижающих толерантность к гликозидам (хлорид кальция, симпатомиметики типа изадрина и др.);

к) для предупреждения постдефибрилляционных аритмий – своевременная отмена препаратов наперстянки (изоланид, дигоксин за 3–5 дней; дигитоксин, порошок из листьев наперстянки, ацедоксин – за 7–10 дней до электроимпульсной терапии).

Лечение гликозидной интоксикации:

Лечение гликозидной интоксикации начинают прежде всего с отмены сердечных гликозидов при появлении признаков интоксикации ими. В легких случаях для устранения симптомов интоксикации может быть достаточно отмены гликозидов. Кроме того, проводят комплекс мероприятий, перечисленных в разделе «Предупреждение гликозидной интоксикации» (см. выше).

Лекарственные средства, применяемые при лечении гликозидной интоксикации, целесообразно разделить на две группы.

I группа лекарственных средств, применяемых при лечении интоксикации сердечными гликозидами:

К первой группе относятся средства, используемые во всех случаях гликозидной интоксикации, в том числе при дигиталисных блокадах сердца:

1. Унитиол вводят по 5 мл 5% раствора внутримышечно 2–3 раза в день в течение 3–6 дней, затем по 5 мл внутримышечно 1 раз в день еще 2–4 дня. При возобновлении лечения гликозидами для повышения толерантности к ним вводят унитиол по 5 мл внутримышечно за 30 мин до введения строфантина или коргликона.

2. Оксигенация, гипербарическая оксигенотерапия.

3. Введение комплексонов для связывания ионизированного кальция. При введении 50–250 мл 2% раствора цитрата натрия внутривенно, капельно терапевтический эффект наступает через несколько минут (главным образом при эктопических нарушениях ритма), но держится не более 20 мин. Побочные явления неизвестны. При назначении 3–4 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА) в 250 мл 5% раствора глюкозы отмечается быстрый, но кратковременный эффект. Часты побочные явления (чувство жара, тошнота, головокружение, боль по ходу вены).

4. Дифенин угнетает эктопическую активность, одновременно улучшая атриовентрикулярную проводимость. Препарат эффективен как при лечении эктопических нарушений ритма, так и при нарушениях атриовентрикулярной проводимости гликозидного происхождения (исключая полные атриовентрикулярные блокады). Дифенин вводят внутривенно по 125–250 мг в течение 1–3 мин. При необходимости препарат вводят повторно каждые 5–10 мин до достижения терапевтического эффекта под постоянным электрокардиографическим контролем. Для поддержания антиаритмического эффекта назначают внутрь по 50–100 мг 4 раза в сутки. Дифенин противопоказан при резко выраженной синусовой брадикардии, синоатриальной блокаде, полной атриовентрикулярной блокаде.

5. Бретилия тозилат вводят в дозе 400–600 мг внутримышечно. Действие наступает через 15 мин, максимальный эффект через 2–3 ч, продолжительность действия до 20 ч. Препарат не изменяет или повышает атриовентрикулярную проводимость и усиливает сократительную способность миокарда.

6. При резкой дигиталисной брадикардии и нарушениях атриовентрикулярной проводимости показано внутривенное или подкожное введение атропина в дозе 0,5–1 мг каждые 4 ч. Препарат показан и при медленном узловом ритме, слабости синусового узла и синоатриальной блокаде, когда частота сердечных сокращений меньше 50 в минуту и имеются нарушения кровоснабжения мозга, учащение приступов стенокардии и нарастание сердечной недостаточности.

При отсутствии эффекта от атропина при наджелудочковых брадикардиях может быть применена временная трансвенозная электрокардиостимуляция кардиостимулятором типа «деманд».

При полной атриовентрикулярной блокаде и неполной атриовентрикулярной блокаде II степени атропин менее эффективен. Следует избегать применения препаратов типа изопреналина ввиду опасности возникновения тяжелых желудочковых тахиаритмий. При синдроме Адамса – Стокса – Морганьи или опасности его возникновения (полная атриовентрикулярная блокада с резкой брадикардией) показана временная электрокардиостимуляция.

II группа лекарственных средств, применяемых при лечении интоксикации сердечными гликозидами:

Ко второй группе средств относятся препараты, используемые при гликозидной интоксикации с эктопическими нарушениями ритма сердца и отсутствием блокад. Назначают:

1. Препараты калия. Хлорид калия применяют внутрь до 6–8 г/сут в растворе или внутривенно из расчета 1,0–1,5 г препарата в 0,5 л изотонического раствора глюкозы с 4–8 ЕД инсулина (поляризующая смесь). Вводят капельно в течение 3 ч под электрокардиографическим контролем с целью своевременного выявления возможной гиперкалиемии (появление заостренных зубцов Т, исчезновение зубцов Р, нарушение проводимости). Панангин назначают внутрь до 6 таблеток в сутки или внутривенно 1–3 ампулы (10–30 мл) в 150–200 мл изотонического раствора хлорида натрия или в составе поляризующей смеси (150–200 мл 5% раствора глюкозы и 4–8 ЕД инсулина).

2. Лидокаин вводят внутривенно струйно (80–120 мг в течение 5–10 мин). Так как действие лидокаина при внутривенном струйном методе введения продолжается около 30 мин, при необходимости лечение продолжают путем капельного внутривенного введения 500 мг лидокаина в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40–50 капель (1–2 мг лидокаина) в минуту.

3. Этмозин – препарат хинидинподобного действия вводят внутривенно струйно по 2–4 мл 2,5% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия (в течение 5–7 мин), а также внутримышечно. Внутрь назначают в таблетках по 25 мг (до 150–300 мг/сут).

4. Изоптин (верапамил) наиболее эффективен при суправентрикулярных тахикардиях и тахиаритмиях. Внутривенно вводят в дозе 5–10 мг в течение 20–30 с. Для поддерживающего лечения и в более легких случаях дигиталисной аритмии (экстрасистолия) изоптин применяют внутрь по 40–80 мг 3 раза в сутки.

5. При появлении тошноты и рвоты в результате гликозидной интоксикации применяют метоклопрамид (реглан; церукал) по 10 мг 3 раза в день внутримышечно.